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肇庆市城乡居民医疗保险待遇简表
文章来源: 本网   发布时间:2020-09-20 19:19    浏览量:-  
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更新时间2020年1月1日

分类

政策规定

门诊统筹

普通门诊

1、居民医保参保人在已选定的基层医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费按50%比例报销,在一个自然年度内,普通门诊统筹基金累计最高支付限额每人每年 150元,不能结转下年度使用。

2、参保人在一个自然年度内在选定的已按规定执行一般诊疗费政策的基层定点医疗机构进行普通门诊治疗,每次报销一般诊疗费7元,纳入普通门诊年报销限额。

   3、纳入综合改革的公立医院调整后的门诊诊查费医保报销标准为3元/人/次,不纳入普通门诊年报销限额。

特定病种门诊

序号

病种

支付限额

备注

序号

病种

支付限额

备注

1

肝硬化(失代偿期)

110元/月

限药费

13

组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏)

4000元/月

2

恶性肿瘤(限放射治疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗、射频治疗)

不超年度支付限额

14

血友病

3000元/月

3

慢性肾功能不全(尿毒症期)

不超年度支付限额

15

艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗

3000元/月

4

再生障碍性贫血

3000元/月

16

肺结核(活动期)

800元/月

有效期一年

5

系统性红斑狼疮

110元/月

限药费

17

帕金森病

300元/月

限药费

6

精神障碍性病症

230元/月

限药费

18

类风湿性关节炎

110元/月

限药费

7

慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

110元/月

限药费

19

造血干细胞移植后(抗排异反应治疗)

2000元/月

8

癫痫经常性发作

110元/月

限药费

20

慢性乙型病毒性肝炎(活动期)

110元/月

限药费有效期一年

9

肾病综合症(原发性)

110元/月

限药费

21

慢性丙型病毒性肝炎

110元/月

限药费有效期一年

10

重型β地中海贫血

40000元/年

22

中医药治疗骨折

800元/例

有效期3个月,可申请延期3个月

11

高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期)

110元/月

限药费

23

恶性肿瘤(非门诊放化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间)

6000元/年

有效期2年,可申请延期2年

12

糖尿病

110元/月

限药费

24

地中海贫血(非重型β地中海贫血)

4800元/年

特定病种门诊无起付标准,指定目录范围内报销比例与住院相同。患有多种特定病种门诊病的参保人,最多选择其中 3 个病种(如有恶性肿瘤的可同时申请第2和第23项特定病种门诊)享受相应的门诊医疗待遇。

市内住院

住院

起付标准:三级医院1000元,二级医院600元,一级医院200元。

共付段:起付标准以上,最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用,统筹基金支付比例为:三级医院70%,二级医院80%,一级医院90%;治疗恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)、重型地中海贫血、中医药总费用占住院总费用20%以上含20%的,报销比例再提高5%。同时符合以上2种(含2种)情形以上的支付比例不累计提高。

生育住院

符合计划生育政策住院分娩所发生的费用,顺产的定额支付1000元。剖腹产,多胞胎产的按住院标准支付。

市外住院

已办理异地居住,急诊备案

按市内同级别定点医疗机构的支付标准核报。

已办理转诊备案

起付标准为市内同级医院的120%。共付段支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

异地自主选择就医

起付标准为市内同级医院的120%。共付段支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。

非当地医保定点医院就医费用不予报销(急诊抢救除外)。

住院前门急诊医疗费用结算

①参保人因病情需要在急诊、门诊后直接转入住院治疗的,住院前24小时内的当次急诊、门诊发生的医疗费用(以发票日期为准),可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

②参保人在定点医疗机构发生急诊、抢救,经抢救无效死亡的,本次抢救所发生符合政策范围内的医疗费用纳入城乡居民医保医保基金支付范围,按住院结算有关规定进行结算。

③门诊留观的参保人直接转入住院治疗的,住院前72小时发生的门诊留观医疗费用(以发票日期为准)可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

大病医疗保险

①收费:大病保险保费不需个人另行缴纳,从城乡居民医保基金中按规定拨付。

②支付标准:(一)参保人(不含以下第(二)点人员)年度累计负担的合规医疗费用(含基本医保起付标准),扣除起付线1.7万元后,市内就医及市外备案医疗机构就医(即按规定办理异地居住备案就医、异地急诊备案就医)的报销比例:1.7~10万元(含10万)的医疗费用给予60%,10万元以上的医疗费用给予70%。已办理异地转诊备案的报销比例在市内就医基础上降低10个百分点。其他市外就医报销比例在市内就医基础上降低30个百分点。

(二)参保人中属特困供养人员(城市“三无”、农村五保、孤儿)的,起付标准为3400元,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例为80%,属建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的,起付标准为5100元,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例为75%,不设年度最高支付限额。

年度累计最高支付限额

基本医疗保险基金22万元,大病医疗保险34万元,合计56万元。

肇庆市社会保险基金管理局编制


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